医疗损害慎用过错推定规则

张某诉某医院、财产保险公司医疗损害责任案

【案件基本信息】

1.案由：医疗损害责任纠纷

2.当事人

原告（被上诉人）：张某

被告（上诉人）：某医院

被告（上诉人）：财产保险公司

【基本案情】

案外人高某某（系原告张某之母）于2019年8月3日，因自诉“左侧肢体活动不灵、恶心1小时”到某医院就诊并住院治疗。入院记录中记载左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ级。初步诊断为“脑膜瘤、腔隙性脑梗塞、高血压病、短暂性脑缺血发作？”。病程记录中记载2019年8月3日“入院后3小时左侧肢体肌力恢复，精神好转”。2019年8月4日转出记录记载“左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级”。2019年8月4日转入记录记载“左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力正常，肌张力正常”。在某医院长期医嘱单中记载2019年8月3日11:22分“#矛头蝮蛇血凝酶  1单位  静脉注射bid”。

高某某于2019年8月19日出院，出院诊断为脑梗死、高血压病3级（极高危）、脑膜瘤。出院记录记载“左上下肢近端4级，远端肌力3级，右侧肢体肌力正常，肌张力正常”。2019年8月19日某医院日常生活能力（ADL）量表（Barthel指数）检查中第7项平地行走和第8项上下楼梯得分均为0。

2020年1月15日，高某某向本院提起医疗损害责任纠纷诉讼[案号：（2020）鲁0126民初304号）]，要求某医院赔偿高某某医疗费及医疗损害的各项损失，并申请对某医院的医疗行为与高某某的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小、高某某的伤残等级、误工期限、院内外护理期限及护理人数、营养期限进行鉴定。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心接受本院委托后，向本院出具不予受理鉴定通知书，因该中心在案件审理过程中发现该鉴定涉及《司法鉴定程序通则》中第十五条第（二、五）项之规定，故该中心决定不予受理，并退还相关鉴定材料。2020年3月16日，因高某某未到庭参加诉讼，本院裁定该案按高某某撤诉处理。

2020年2月28日，高某某因农药中毒（自服）死亡。

在本案审理过程中，本院依法向张某释明应由其对医疗机构是否存在过错申请鉴定，张某明确表示不申请鉴定。

【案件焦点】

原告张某主张因医疗机构存在篡改病历的情形，应适用过错推定规则，但仅提供证人证言予以证明。且法院释明应由其对医疗机构是否存在过错申请鉴定，张某明确表示不申请鉴定。在此情形下，举证责任应如何分配。

【法院裁判要旨】

山东省某法院经审理认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，医疗损害责任的归责原则是过错责任原则，亦即应由患者证明医疗机构在诊疗过程中存在过错，以及医疗机构的过错行为与损害结果之间存在因果关系。在本案审理过程中，本院依法向张某释明应由其对医疗机构是否存在过错申请鉴定，张某明确表示不申请鉴定。因此，本案中某医院的诊疗行为是否存在过错以及过错行为与损害结果的因果关系在本案中无法认定。

原告张某称在高某某起诉某医院医疗损害责任纠纷案件中，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心以《司法鉴定程序通则》中第十五条第（二）项、第（五）项之规定，决定不予受理，某医院存在篡改病历的情况，故应推定某医院有过错。本院认为，《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）项、第（五）项规定“具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的；（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，原告并未提供证据证明某医院存在篡改病历的情况，本案也不符合推定医疗机构有过错的三种情形，故对于原告的主张本院不予采纳。

山东省某法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条之规定，作出如下判决：

驳回原告张某的诉讼请求。

张某不服一审判决，提出上诉。二审法院同意一审法院的裁判意见。

【法官后语】

本案系医疗责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。” 第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”因此，张某主张某医院承担赔偿责任，应首先举证证明某医院在给高某某的诊疗过程中存在过错或有推定过错的三种情形。反之，如果张某无法证明存在推定过错的三种情形，则必须证明医院存在过错。

在本案审理过程中，张某主张医院存在篡改病历的以下情形：

1.关联案件中司法鉴定中心出具不予受理鉴定通知书的原因，系因该中心在案件审理过程中发现该鉴定涉及《司法鉴定程序通则》中第十五条第(二)、（五)项之规定情形。张某据此主张某医院病历记录不真实。经一审法院与鉴定机构联系确定，退鉴原因系高美玉方提供的材料不充分， 故张某的该项主张未得到支持。

2. 病历记录矛盾、医院最初诊断与病历记录不同、病历记录与证人证言矛盾、院方违反药品使用规范。但是病历是对病人病情和治疗过程的客观记录，证人非专业人员，亦未对病人病情充分了解，故不能依证人证言陈述即认定医院病历记录不真实。某医院是否存在张某所主张的“病历记录不真实”，涉及医疗专业知识，该主张是否属实，需参考司法鉴定意见认定。而一审法院依法向张某释明应由其申请鉴定，张某明确表示不申请鉴定。故张某的该项主张亦未得到支持。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”故一审法院认为医院不存在推定过错的三种情形，不能适用过错推定，故法院按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，适用过错规则。即由张某承担证明某医院的诊疗行为是否存在过错的责任。

本案看似简单，但是聚焦民事案件审理过程中的“过错推定”这一规则，具有很强的典型意义。在侵权责任案件审理中，过错推定作为特殊的举证责任分担形式，只能在法律予以明确规定时适用。法律之所以在医疗责任纠纷中设立过错推定规则，其目的在于保证司法公正，防止居于优势地位的医疗机构滥用过错规则，从而使病人面临因病历造假等导致的举证难的不利后果。该规则要求法官在案件审理过程中综合判断，在出现过错推定情形时方可适用过错推定规则，从而保证程序正义，并兼顾实体正义。更重要的是，过错推定规则对当事人在民事诉讼中如何举证起到了引导和指示作用。作为当事人，必须按照法律的要求提供证据。如果在诉讼中称出现过错推定的情形，其仍要向法院提交有效证据予以证明，才能使法院采纳适用过错推定规则，否则将要承担不利后果——也就是上述第九十条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。” 本案中，一审法院依法向张某释明应由其对医疗机构是否存在过错申请鉴定，张某明确表示不申请鉴定。因此，本案中某医院的诊疗行为是否存在过错以及过错行为与损害结果的因果关系在本案中无法认定。故张某的诉讼请求没有得到支持。